Pagina 1 din 2
Formular Consult Preliminar – Istoric Pacient pentru Plan de Tratament Personalizat (Telefonic)
Numele Pacientului
*
Ce v-a făcut să ne contactați chiar astăzi?
*
De cât timp vă confruntați cu problemele dentare?
*
A
Mai putin de un an
B
Între 1 si 5 ani
C
De peste 5 ani
D
Am avut plombe / coroane
E
Am purtat proteze mobile
F
Nu am facut tratamente pana acum
Ce v-a împiedicat până acum să începeți tratamentul complet?
*
Care este cea mai mare frică sau temere legată de tratamente dentare?
*
Ce vă doriți cel mai mult să obțineți în urma tratamentului ?
*
Aveți un eveniment important sau un termen până la care doriți să finalizați tratamentul?
*
A
Nuntă
B
Vacanță / concediu
C
Schimbare de job / interviu
D
Eveniment social important
E
Nu am un termen exact, dar vreau să rezolv cât mai repede
Finalizeaza
