Page 1 of 2

Recomandare pacient nou

Medicul care face recomandarea (numele Dvs)

*

Numarul Dvs de telefon

*

(pentru identificare rapida in sistemul nostru)

Numele pacientului care doreste un zambet perfect

*

(persoana pe care o recomandati Dvs)

Telefonul unde putem contacta pacientul

*

in vederea unei consultatii gratuite

Detalii despre pacientul recomandat

*

Acord privind furnizarea datelor personale:

*

Confirm ca persoana pe care o recomand ca pacient si-a exprimat anterior consimtamantul pentru furnizarea datelor sale de contact catre clinica Medicalcor si este de acord sa fie contactata de angajatii clinicii in vederea stabilirii unei programari.

DA, prin bifarea acestei casute certific primirea acordului persoanei pe care o recomand ca pacient